​親権者同意書

18歳未満の方は、治療にあたり保護者の方の同意が必要になります。
下記のPDFファイルをダウンロードして印刷いただき、必要事項にご記入の上、ご来院の際にご提出ください。

また、その場で保護者の方に電話で確認をさせていただく場合がございます。

ご協力のほどよろしくお願いいたします。

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